Beyindeki görme merkezleri hakkındaki bilgilerimiz, 1686 da Descartes’in ileri sürdüğü gibi retinal reprezentasyonun pineal bölgede olduğu kavramından bu yana önemli gelişmeler göstermiştir. Oksipital korteksin çizgili yapısı, 1792’de bir tıp talebesi olan Gennari tarafından tanımlanmıştır. 1893’te Henschen, 1905’te Inouye savaşta ölenlerin otopsilerinden elde ettikleri bilgilerle oksipital lopta retinotopik haritanın çizilmesine öncü olmuşlar, 1915’te Holmes, İkinci Dünya Savaşı sırasında bu haritayı geliştirerek dünyaya aktarmayı başarabildiği için de bu bilgiler daha çok onun adıyla anılır olmuştur. 1990’lı yıllarda MR görüntülerinden de yararlanarak yaptığı anatomik çalışmalarda Horton, santral görmenin striat kortekste Holmes’un haritasından daha geniş bir alanda yer aldığını göstermiştir. 1918’de Brodman, oksipital lopta görme ile ilgili alanları 17, 18, ve 19 olarak numaralandırmıştır. 17. alan (primer vizüel korteks, striat veya kalkarin korteks, yeni adıyla alan V1) hareket, renk, şekil ve ışık uyarılarını alarak  ekstra striat korteksteki (Broadman'ın 18 ve 19. alanları) vizüel assosiasyon alanlarına gönderme işleminde bir istasyon rolü oynamaktadır. Bugün ekstra striat korteksde vizüel işlemlerle ilgili V2, V3, V3A, V4 ve V5 (MT) olarak adlandırılan bölgeler dahil, fonksiyonel olarak farklı 32 ayrı görme alanının varlığı bilinmektedir. Hubel ve Wiesel, lateral genikülat cisim (LGC) ile oksipital korteksin hücre yapısı ile ilgili çalışmaları ve vizüel deprivasyonun yol açtığı ambliyopinin oluş mekanizmalarına yaptıkları katkılarla 1981’de Nobel ödülünü almışlardır. 2000 li yıllarda PET ve fonksiyonel MR’la yapılan çalışmalar afferent görme yolları ve kortikal görme alanları konusunda daha ayrıntılı bilgiler sağlamıştır.


Paralel Yollar: Farklı görsel uyarıların paralel yollar tarafından taşındığı kavramı son 20 yılda ilgi çekmeye başlamıştır. Yavaş ileten P sistemi, küçük retina gangliyon hücrelerinden başlamakta, küçük liflerle taşınarak LGC'in parvosellüler tabakasında sinaps yapmaktadır. Optik radyasyonla devam eden P sistemi V1  4cß hücre grubunda ikinci sinapsını yaparak ventromedial yoldan temporal kortekste (V4) sonlanmaktadır. Bu yolun daha çok renk ve büyüklük ayrımı, ince spasyal rezolüsyon ve stereopsi ile ilgili olduğu gösterilmiştir. Büyük lifli, hızlı ileten M sistemi ise LGC'in magnosellüler tabakasında sinaps yaparak optik radyasyon aracılığıyla oksipital korteksin 4cß  tabakasına oradan da temporal lobun MT (V5) alanına gitmektedir. Hareketin ve yüksek frekanslı ışık çakmalarının (flicker) algılanması bu yolla yapılmaktadır. Bazı hastalıklarda selektif olarak bu yollardan birisi daha fazla etkilenmektedir. Örneğin Alzheimer Hastalığı’nda, glokomda ve dislekside  M yolunun etkilendiği gösterilmiştir. Subkortikal seviyede beyin sapı nukleuslarına da projekte olan başka paralel yolların da varlığını da ileri süren çalışmalar vardır.


Görme Alanı Defektleri: Afferent görme yolları etkilendiğinde, lezyonun lokalizasyonuna göre değişik görme belirtileri ortaya çıkabilir. Bunlardan klinikte en kolay değerlendirebildiklerimiz kiyazma arkasındaki görme yollarının etkilenmelerinde ortaya çıkan kontralateral homonim görme alanı defektleridir.  Görme keskinliği lezyon bilateral olmadıkça etkilenmez. Kiyazma gerisindeki  lezyonlarda yerine göre hemianopsiler farklı özellikler gösterirler. Görme alan defektleri genellikle kalıcı defektlerdir. Hastaların rehabilitasyonu için prizmalı gözlükler ve vizüel ekzersizler önerilmektedir.


Optik Traktus Lezyonları: Optik traktus lezyonlarının karakteristik bulgusu asimetrik homonim defektlerdir. Uzun süreli lezyonlarda retrograd dejenerasyon nedeniyle  papyon-bant şeklinde bir optik atrofi görülebilir. Kontralateral pupillanın daha büyük olduğu durumlar Behr tarafından kendi adıyla tanımlanmışsa da, bugün bunun ipsilateral Horner sendromu olduğu düşünülmektedir. Wernicke'nin tanımladığı ve adıyla anılan hemianopik pupilla da ise teknik olarak uygulanması güç olmakla birlikte ışık hemianopik taraftan verildiğinde daha az, hemianopik olmayan taraftan verildiğinde ise daha kuvvetli bir konstriksiyon söz konusudur (pupiller hemiakinezi). Eğer lezyon optik sinire uzanmıyorsa ipsilateral afferent pupilla defekti beklenmez.


Lateral Genikülat Cisim (LGC) Lezyonları: LGC lezyonları tüm hemianopik defektlerin % 1’ini oluşturur. Karakteristik alan defekti kontralateral homonim anahtar deliği şeklinde defektlerdir. Hubel ve Wiesel’in çalışmaları sonunda LGC’nin pasif bir ara durak olmaktan öte görme mekanizmasındaki aktif, dinamik, düzenleyici rolü de daha iyi anlaşılmaya başlamıştır. Paralel yollarla iletilen farklı görsel uyarılar LGC’nin farklı tabakalarında ve farklı hücre gruplarında değerlendirildikten sonra kortekse iletilmektedir. Bu bölge lezyonları daha çok vasküler kaynaklıdır ve lateral koroideal arter tarafından beslenmektedir.


Temporal Lob Lezyonları: Temporal lob lezyonlarının karakteristik alan bulgusu kontralateral superior homonim kadranopsidir (pie in the sky). Makropsi, mikropsi ve nadiren şekilli vizüel hallusinasyonlar olabilir.


Parietal Lob Lezyonları: Parietal lob lezyonlarında vizüel belirtiler alt kadranlarda daha dens homonim hemianopsi, metamorfopsi, vizüel aldırmazlık (neglect) ve söndürme (extinction) şeklinde olabilir. ''Extinction'' fenomeninde, alan defekti olmadığı halde simultane çift stimulus verildiğinde lezyonun karşı tarafındaki görsel uyarı algılanamaz. Vizüel aldırmazlık ise hastanın bir yarı görme alanındaki görüntülere ilgisiz kalmasıdır. Hastada hemianopsi yoktur. İnferior parietal lob lezyonlarında tanımlanan bu belirtinin medial temporal lob lezyonlarında da görülebileceği bildirilmiştir. Anguler girus lezyonlarında hastada okuma ve yazma güçlüğü olabilir (alexia with agraphia). Parietal lob lezyonlarında optokinetik nistagmus asimetrisi (uyarı lezyon tarafına doğru verildiğinde karşı tarafa doğru olması gereken nistagmus daha yavaştır) ve konjuge bakış spastisitesi (Bell fenomeni muayenesi sırasında gözler lezyonun karşı tarafına doğru sapması) gibi okülomotor bozukluklar da görülebilir. Duyu korteksi parietal lobda yer aldığından astereognosi, hemihipoestezi, apraksi, spasyal dizorientasyon ve hastalığın inkarı (anasognosia) gibi belirtiler birlikte olabilir. Bilateral parieto-oksipital lezyonlarda tanımlanmış olan Balintsendromu’nun özellikleri ise simultanagnozi (bir bütünü algılayamama), optik ataksi ve vizüel fiksasyon paralizisidir.


Oksipital Lob Lezyonları :  Oksipital lob lezyonlarının en belirgin özelliği simetrik, kontralateral homonim hemianopsilerdir ve çoğunda santral (maküler) görme korunmuştur. Bu özelliğin fiksasyon artefaktı veya bilateral kortikal reprezentasyon nedeniyle olabileceği görüşleri var olmakla birlikte, en kabul gören teori vasküler tıkayıcı lezyonlarda makülayı temsil eden bölgenin aynı zamanda orta serebral arter tarafından da beslenmesi nedeniyle korunmuş olabileceğidir.  Kalkarin korteksin ön kısmını ilgilendiren lezyonlarda temporal kresent şeklinde bir alan korunmuştur. Tek taraflı tıkanmalarda görme kaybı sağlam hemisferin nöronal sempatik reaksiyonu  (serebral diaşizis) nedeniyle başlangıçta bilateral olabilir. Oksipital kutbu ilgilendiren nadir lezyonlarda ise homonim santral defektler görülebilir. Korpus kallosumun splenium'unu da içine alan sol taraf lezyonlarda kontralateral hemianopsi ile birlikte hasta okuma yeteneğini kaybeder fakat yazması korunmuştur (agrafisiz aleksi). Bilateral lezyonlarda kortikal körlük olur ve körlüğün inkarı da varsa Anton sendromu olarak bilinir. Kortikal körlük, anjiyografi sonrası serebral vazospazm, bilateral serebral infarkt veya sistemik hipotansiyon sonucu gelişebilir. Arteriyovenöz malformasyon (AVM ) gibi irritatif lezyonlarda ışık çakmaları şeklinde hallüsinasyonlar olabilir ve  migrendeki sintilasyonlu skotomlarla karışabilir.


Yüksek Kortikal Fonksiyon Bozuklukları

Vizüel Agnozi : Vizüel agnozi hastanın  gördüğünü tanıyamamasıdır. Örn. görerek tanıyamadığı bir anahtarı sallayarak ses çıkardığınız takdirde adlandırabilir. Vizüel agnozi genellikle tek veya iki taraflı homonim hemianopsi ile birliktedir, oksipital veya parieto-oksipital lezyonlarda görülür.  Bazı özel durumlarda hasta daha önceden bildiği yüzleri, hatta aynada kendi yüzünü tanıyamaz. Oliver Sacks’ın, ‘’fiapkasını Karısı Sanan Adam’’ (The man who took his wife as his hat) adlı ünlü kitabına da konu olan ve prosopagnozi olarak adlandırılan bu durum bilateral inferior oksipito-temporal bölge lezyonlarında görülür ve genellikle vizüel agnozi, akromatopsi ve sol görme alanı defektleri ile birliktedir. Capgras sendromunda hasta çok yakından tanıdığı kişilerin farklı birisi olduğunu düşünür. Aynı kişilerle telefonla konuştuğunda böyle bir sorunu olmayan bu hastalarda, temporal lopta yüz tanıma bölgesi ile limbik sistem arasında bir bozukluk olduğu düşünülmektedir(28). Simultanognozi'de hastanın aynı anda bir bütünü algılayamaması söz konusudur. Örn. bir fil resmi gösterildiği zaman kulak, hortum, göz gibi kısımları adlandırabilir, fakat fil olduğunu söyleyemez.


Aleksi: Aleksi hastanın okuma yeteneğini kaybetmesidir. Tek tek harfleri tanıdığı halde kelime ya da cümleyi okuyamaz. Alekside, sol anguler girus veya görme korteksinden sol anguler girusa iletilen uyarılarda bir bağlantı kopukluğu söz konusudur. Sol anguler girus lezyonlarında aleksiilebirlikte agrafi de olur. Hasta okuyamaz ve yazamaz. Korpus kallosumun spleniumunu da içine alan sol oksipital lob lezyonlarında ise aleksi ve kontralateral hemianopsi vardır, fakat agrafi yoktur. Hasta yazabilir fakat okuyamaz. Agrafisiz aleksi daha çok posterior serebral arter tıkanmalarında görülmekle birlikte, hemoraji, AVM, herpes ensefaliti ve multipl skleroz vakalarında da bildirilmiştir.


Disleksi : Serebral lezyonlarda görme bozukluğu, dikkat dağınıklığı veya göz hareket bozukluklarına bağlı olarak ortaya çıkan okuma bozuklukları periferik disleksiler olarak adlandırılırlar. Bu grupta hemianopik disleksi, dikkat eksikliği ve aldırmazlık disleksileri vardır. Santral disleksi adı verilen diğer bir grup okuma zorluğu ise afazilerle karışabilir, bu nedenle afazik aleksi olarak ta bilinirler. Bu hastalarda santral okuma işlevi bozuktur, hemianopsi veya dikkat eksikliği gibi nedenlere bağlı değildir. Yüzey, fonolojik ve derin disleksi olaral 3 ayrı tipi tanımlanmıştır. Bu tür disleksilerin ayrımı için ayrıntılı testler  gerekebilir.


Diskromatopsi : Kazanılmış renk körlüğü genellikle retina ve optik sinir lezyonlarına bağlı olmakla birlikte serebral lezyonlar nadiren hemianopik veya global diskromatopsi yapabilirler. Çevrenin görüntüsü siyah-beyaz bir televizyon görüntüsü gibidir. Bazı hastalar renkleri doğru adlandırabilirler fakat psödoizokromatik kartlarda renkleri ayırdetmede güçlükleri vardır. Genellikle superior kadranopsi ve prosopagnosi ile birlikte olması bilateral inferior oksipital lob lezyonlarının bir belirtisi olduğu görüşünü desteklemektedir.


Palinopsi : Palinopsi veya vizüel perseverasyon hastanın obje görüntüden kaybolduktan sonra da onu görmeye devam etmesidir. Hasta tarafından çift ya da çoğul görme olarak tanımlanabilir. Genellikle  sağ taraf lezyonlarda ve diğer parietal veya oksipital lob  belirtileri ile birlikte olur. Infarkt, AVM, tümör gibi strüktürel lezyonlar dışında migren, ilaçlar ve iktal bir fenomen sonucu da görülebilir.


Serebral Diplopi (Poliopi) : Poliopide hastanın objeleri çoğul görmesi söz konusudur. Sağ oksipital lob lezyonlarında gözlenmiş olmakla birlikte poliopinin kesin lokalizasyonu ve mekanizması bilinmemektedir.


Vizüel Hallüsinasyonlar: Vizüel hallüsinasyon hastanın olmayan bir görüntüyü varmış gibi algılamasıdır. Bunlar şekilsiz ışıklar, çizgiler, ışık çakmaları şeklinde veya insanlar, hayvanlar, rakamlar veya manzaralar gibi daha kompleks görüntüler olabilir. fiekilsiz hallüsinasyonlar lokal göz veya optik sinir hastalığından olabilir. Monoküler ışık çakmaları retinal yırtık veya dekolmanda, vertikal ışık çakmaları vitröz traksiyonda görülür. Akut optik nöropatide göz hareketi veya gürültü ile ortaya çıkan ışık görüntüleri (fosfen) tanımlanmıştır. Migrende aura döneminde tanımlanan vizüel hallusinasyonlar kırık, ışıklı çizgiler veya bir kale surları görünümünde olabilir. 15-20 dakika içinde merkezden perifere doğru ilerler ve hemianopik bir karakter kazanır. Bu dönemi genellikle başağrısı izler.  Vizüel hallüsinasyonların en sık nedeni ilaçlardır. Sistemik pek çok ilaç dışında atropin gibi bazı göz damlaları da hallüsinasyona neden olabilir. Alkol ve ilaç alışkanlığı olanlarda kesilme dönemlerinde hoş olmayan, hatta korkutucu hallüsinasyonlar ortaya çıkabilir. Diğer vizüel hallüsinasyonlar fokal beyin anomalilerinin yol açtığı irritatif  epileptik deşarjlar (iktal hallüsinasyonlar) veya beynin normal vizüel inputunda azalma (release hallüsinasyonlar) sonucu oluşabilirler. Bu tür hallüsinasyonlar daha çok sağ hemisfer lezyonlarında görülmektedir. İktal hallüsinasyonlar temporal lob lezyonlarında şekilli, oksipital lob lezyonlarında şekilsizdirler ve antikonvulzif tedaviden yararlanırlar. ''Release'' hallüsinasyonların lokalizasyon değeri irritatif fenomenler kadar değildir. Maküla dejenerasyonu, ortamdaki ışığın azalması gibi görmeyi bozan etkenler bu tür hallüsinasyonları kolaylaştırırlar. Bilateral görme kaybı olan yaşlı bireylerde sensori deprivasyonun ortaya çıkardığı, birkaç dakika süren, bazen çok şekilli insan, yer veya eşya hallüsinasyonları olabilir. Stereotipik değillerdir. (Charles Bonnet sendromu). Mezensefalon lezyonlarında tanımlanan pedinküler hallusinasyonlar hastayı korkutan çok canlı ve şekilli hallüsinasyonlardır ve genellikle bakış parezisi ile birliktedir. Vizüeldistorsiyonlar görüntülerin hastaya şekil değiştirmiş olarak görünmeleridir. Mikropsi, makropsi ve metamorfopsi şeklinde olabilirler. Bu grupta yer alabilecek ilginç bir durum baş aşa€ı (upside down reversal of vision) görme de 5 saniye ile 12 saat sürebilen, görüntülerin tamamen baş aşağı dönmesi söz konusudur. Wallenberg sendromu, vertebrobaziller iskemi, vertebral arter diseksiyonu, 3. ventrikülostomi sonrası ve beyin sapı lezyonları olan bir multipl skleroz hastasında bildirilmiştir. Net bir açıklaması olmamakla birlikte, kortekste vizüel orientasyonun oluşması sırasında vestibuler bilgi aktarımında bir bozukluğun bu ilginç tabloya yol açtığı düşünülmektedir. Vestibuler, taktil  ve vizüel informasyonun integrasyonunda bir bozukluk olduğu zaman  vücut dışı deneyim (out of body experience - kişinin kendini ve dünyayı dışardan izlemesi) ve otoskopik fenomen (kendi kopyasını karşısında görmesi) gibi ilginç durumlar olmaktadır ve bunlar temporo-parietal kavşak lezyonlarına bağlı paroksismal serebral disfonksiyona ve iktal fenomenlere bağlanmıştır. Vizüel allestezi de ise sağlam taraftaki nesneleri defektif tarafta görme söz konusudur.


Akinetopsi : Akinetopsi hareketin algılanmasındaki güçlüktür. Diğer görme fonksiyonları normal olduğu halde, hasta, bir arabanın hareketini, ya da bir çayın dökülüşünü göremeyebilir. Bu tür şikayeti olan bir hastada PET çalışmasında bilateral, lateral oksipito-temporal lezyonun varlığı gösterilmiştir. Bunun tam tersi Riddoch fenomenidir. Hasta hemianopik alan bölgesinde duran cisimleri göremediği halde hareket ettiği zaman algılayabilir. Bu da muhtemelen subkortikal alanların ve paralel yolların normal olması nedeniyle olmaktadır.


Körgörü (blindsight) ve Kalan Görme (residual vision): Primer vizüel korteks (V1) lezyonlarında, kortikal körlük veya dens hemianopsi olan hastalarda cisimleri göremediği halde, bilinçsiz olarak ışık değişimlerini veya hareket eden görüntüleri lokalize edebilme yetisi, körgörü (blindsight) olarak adlandırılmıştır ve konu vizüel nörobilimle uğraşanlar için giderek artan bir ilgi odağı olmuştur. Bu kavram, oksipital kortekste korunmuş bölgeler nedeniyle (örn. temporal kresent) hastada var olan ve kalan görme (residual vision) olarak adlandırılan durumdan farklıdır.


Yapay Görme (artificial vision) Mümkün Mü?

Son 30 yıl, görme duyusunu yitiren insanların sinir sisteminde görme yollarının değişik bölgelerine (kortikal, optik sinir, epiretinal, subretinal) uygulanacak ve nöronal elektrik stimulasyonu esas alan çeşitli protezler üzerinde çalışılmaktadır. Kortekste bozulmamış bir görme alanı varsa ve hasta doğuştan kör değilse, yani bir görsel hafızası varsa, körlüğün bazı çeşitlerine karşı protezler geliştirme çabası ümit verici görülmektedir. İlk kez 1974 yılında iki hastanın görme korteksine yerleştirilen elektrodlarla hastaların birkaç fosfen (kapalı gözle algılanabilen ışık hayali) algılayabildiği gösterilmiştir. Ancak zaman içerisinde bu impulslar etkilerini kaybetmişlerdir. Günümüzde yalnızca W. Dobelle bu yöntem üzerinde çalışmalarını hala sürdürmektedir. Şimdiye kadar toplam 8 hastaya uygulanan bu yöntemin bildirilen son uygulaması, 2000 yılında, delici göz yaralanması nedeniyle tam görme kaybı olan 39 yaşında gönüllü bir hastada denenmiştir. Hastanın görme korteksine elektrodlar yerleştirilmiş, elektrodlar kemerde taşınan ve gözlüğe entegre edilmiş minyatür bir kameraya bağlı bilgisayara kablolar aracılığıyla bağlanmıştır. Sonunda hastanın yolunun üzerindeki engelleri seçebildiği ve otoparkta arabayı manevra edebildiği belirlenmiştir. Bu yöntem ümit vermekle birlikte, hastada epileptik nöbetler oluşması, elektrodlar etrafında fibröz doku gelişmesi ve intraserebral kanama gibi komplikasyonlar nedeniyle konu henüz  diğer araştırmacıların ilgi alanına girememiştir.


Görsel bilginin kortekste değil de, retina düzeyinde uygulanacak çipler sayesinde kortekse iletilmesini sağlayacak sistemler üzerinde yapılan çalışmalar daha fazla ilgi çekmiştir. Bu yöntemle amaç,  gangliyon hücrelerini uyararak retina nöronlarını işlevsiz kılan, retinitis pigmentoza ve maküla dejenerasyonu gibi patolojilerde görmeyi sağlamaktır. 1988 de Humayun’un kör bir insanın retina ardındaki gangliyon hücrelerinin elektrik akımıyla uyarılması halinde, ışığı görebildiğini ortaya koymasıyla bu konuda büyük bir ilerleme kaydedilmiştir.  Bu yöntemle, epiretinal veya subretinal bölgeye implante edilen ve göze giren ışık enerjisi ile çalışan silikon mikroçipler, özel gözlüklere takılı video kamera ile kaydedilen görüntüyü hastanın kulağının arkasına takılı telsiz alıcı vasıtasıyla almakta ve  elektrodlar aracılığıyla optik sinire ve beyne göndermektedir. Bu araştırmacılara göre, kör hastalara 10x10 piksellik, yani bir kitabın harflerinin boyutları kadar imgeleri görme olanağının sunulması mümkündür ve halen bu yöntem üzerinde çalışan  ve sayıları giderek artan gruplar vardır . Yakın bir gelecekte Yeşilçam senaryolarını gerçek kılacak gelişmeler belki de bunlar sayesinde mümkün olabilecektir.